Anotações da consulta: o registro clínico

Como funcionam as anotações públicas e privadas da consulta, quando o salvamento automático dispara e o que cada um dos seis modelos prontos insere no texto.

O atendimento acaba e você tem uns trinta segundos para registrar o que importa antes do próximo paciente sentar. A aba Anotações existe para isso, e ela pede uma única decisão de verdade: isso aqui o paciente pode ler?

São dois campos separados, Anotações Públicas e Anotações Privadas, os dois opcionais. Nenhum dos dois impede que a consulta seja finalizada.

Duas caixas, dois destinos

O bloco Anotações Públicas explica a si mesmo na tela: “Estas anotações podem ser compartilhadas com o paciente. Use para registrar orientações, evolução, metas e informações gerais da consulta.” No rodapé dele fica o rótulo Visível para o paciente.

Logo abaixo, em destaque amarelo, o bloco Anotações Privadas: “Estas anotações são confidenciais e visíveis apenas para você. Use para registrar observações clínicas, impressões pessoais ou informações sensíveis.” Rodapé: Apenas você pode ver.

Onde a anotação pública aparece de fato é no portal do paciente, dentro da consulta, num bloco chamado Anotações do Nutricionista. Três condições precisam valer ao mesmo tempo:

o paciente tem o acesso ao portal liberado;
a consulta está Em andamento ou Concluída;
aquela consulta tem cardápio.

O salvamento automático e os dois segundos que ele espera

Você digita, o sistema espera cerca de 2 segundos sem tecla nova e grava. Enquanto houver algo pendente, o aviso Alterações não salvas fica visível no topo, ao lado dos botões. Quando o salvamento termina, o aviso some — e mais nada acontece. Silêncio, aqui, significa que deu certo.

O botão Salvar força a gravação imediata e mostra Salvando... enquanto trabalha. Ele fica desabilitado quando não há alteração pendente: botão apagado é sinal de que tudo já está gravado, não de que travou.

Se a gravação falhar, aparece Erro ao salvar anotações. e o texto volta ao último estado salvo.

Modelos: seis prontos, nenhum seu

O botão Modelos, no topo da aba, abre o painel Modelos de Anotação — ele começa fechado. Dentro dele há três modelos estruturados e três rápidos.

Modelo	Para que serve
`Primeira Consulta`	Anamnese completa, categoria `Anamnese`
`Consulta de Retorno`	Evolução e ajustes, categoria `Retorno`
`Alta Nutricional`	Fechamento do acompanhamento, categoria `Alta`
`Evolução`	Peso, medidas e gordura corporal
`Orientações`	Lista de orientações ao paciente
`Próxima Consulta`	Data, objetivos e exames

Três regras valem para todos eles:

O modelo sempre entra nas Anotações Públicas. Não existe modelo para o campo privado.
Campo vazio, o modelo preenche; campo com texto, o modelo é acrescentado no fim. Nada é apagado.
Inserir o mesmo modelo duas vezes duplica a estrutura. Se acontecer, apague o trecho repetido à mão.

Nos três modelos estruturados existe o botão Prévia, que abre o conteúdo numa janela com Cancelar e Inserir nas Anotações. Os Modelos Rápidos não têm prévia: clicou, entrou no fim do texto.

Não dá para criar modelo próprio nem editar os que vêm prontos. São esses seis.

O que cada modelo estruturado escreve

Primeira Consulta monta a anamnese em cinco blocos: Histórico de Saúde (patologias, medicamentos em uso, alergias e intolerâncias, cirurgias anteriores), Histórico Alimentar (refeições por dia, horários, preferências, aversões, consumo de água), Hábitos de Vida (atividade física, sono, estresse, álcool, tabagismo), Objetivos e Conduta.

Consulta de Retorno abre com uma checklist de adesão de quatro itens — Seguiu o cardápio proposto, Manteve horários das refeições, Consumiu água adequadamente e Praticou atividade física — e segue com Evolução (peso anterior, peso atual, variação), Dificuldades Relatadas, Ajustes Realizados, Orientações e Próxima Consulta.

Alta Nutricional traz o resumo do acompanhamento com datas e duração, uma tabela de evolução antropométrica (peso, IMC e percentual de gordura), objetivos alcançados em checklist, orientações de manutenção e recomendações finais.

Favoritos ficam no navegador, não na sua conta

Passe o mouse sobre o cartão de um modelo estruturado e a estrela aparece no canto superior direito, com as dicas Favoritar e Remover dos favoritos. Modelo favoritado sobe para o começo da lista.

O detalhe chato: esse favorito é guardado no navegador que você está usando. Trocou de computador, abriu em outro navegador ou limpou os dados de navegação, os favoritos somem e a ordem volta ao padrão. Não é bug, é onde a informação mora.

Negrito, listas e checklist

Os dois campos usam o mesmo editor de texto formatado, com a barra: Negrito (Ctrl+B), Itálico (Ctrl+I), Sublinhado (Ctrl+U), Título, Subtítulo, Lista, Lista Numerada, Checklist, Linha Divisória, Desfazer (Ctrl+Z) e Refazer (Ctrl+Shift+Z).

A Checklist é a mais útil no retorno, porque os itens ficam clicáveis: dá para marcar a adesão durante a conversa em vez de digitar “sim” e “não” no fim do dia. Se o seu problema é justamente o tempo que sobra depois do atendimento, reduzir o tempo por consulta começa por aqui — modelo inserido no início da consulta, preenchido durante, salvo sozinho no fim.

O item Anotações preenchidas no checklist

Na tela de atendimento cada aba tem um indicador de progresso. O item Anotações preenchidas é opcional: a consulta pode ser finalizada sem ele, diferente de antropometria, gasto energético e cardápio, que são os itens obrigatórios de uma consulta registrada.

Ele fica marcado quando existe texto em qualquer um dos dois campos. Escrever só na privada já conclui o item.

Um critério que funciona no dia a dia: na pública vai o que você repetiria em voz alta para o paciente na porta do consultório — conduta, metas, orientações, o que mudou. Na privada vai o que você diria para uma colega sobre o caso. Quando bater dúvida sobre onde escrever, escreva na privada.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre Anotações Públicas e Anotações Privadas?

Anotações Públicas é o texto que pode ser mostrado ao paciente — conduta, orientações, metas, evolução. Anotações Privadas é confidencial e só aparece para você dentro do SimpleNutri, para impressões clínicas e informações sensíveis. São dois campos separados na mesma aba, os dois opcionais, e nenhum modelo entra no campo privado.

O paciente consegue ver o que eu escrevo nas anotações da consulta?

Só o campo Anotações Públicas, e só pelo portal do paciente, num bloco chamado Anotações do Nutricionista dentro da consulta. Para aparecer lá, o paciente precisa ter o acesso ao portal liberado, e a consulta precisa estar Em andamento ou Concluída e ter cardápio. As anotações privadas nunca são exibidas para o paciente.

Preciso clicar em Salvar ou as anotações salvam sozinhas?

Salvam sozinhas. O sistema grava cerca de 2 segundos depois que você para de digitar, e o aviso Alterações não salvas some quando termina. O botão Salvar existe para gravar na hora e fica desabilitado quando não há nada pendente. Use o botão quando você vai fechar a consulta logo depois de escrever.

O modelo apaga o que eu já tinha escrito nas anotações?

Não. Se o campo Anotações Públicas estiver vazio, o modelo preenche o campo. Se já houver texto, o modelo é acrescentado no final, sem apagar nada. O efeito colateral disso é que inserir o mesmo modelo duas vezes duplica a estrutura no texto — nesse caso, apague o trecho repetido à mão.

Posso criar meus próprios modelos de anotação?

Não nesta tela. O SimpleNutri traz seis modelos de fábrica: Primeira Consulta, Consulta de Retorno, Alta Nutricional, Evolução, Orientações e Próxima Consulta. Não há como criar, editar ou apagar modelos. O que dá para fazer é favoritar os que você mais usa, para que apareçam primeiro na lista.

Meus modelos favoritos aparecem se eu entrar de outro computador?

Não. A estrela de favorito é guardada no navegador que você está usando, não na sua conta. Se você trocar de computador, trocar de navegador ou limpar os dados de navegação, os favoritos somem e a lista de modelos volta à ordem padrão. Os modelos em si continuam todos lá.

O que conta como Anotações preenchidas no progresso da consulta?

Basta existir texto em um dos dois campos — público ou privado. Escrever só nas anotações privadas já marca o item como concluído. E esse item é opcional no checklist da consulta: você consegue finalizar o atendimento sem escrever nada, diferente de antropometria, gasto energético e cardápio.

Perdi o último trecho que digitei nas anotações. O que aconteceu?

Provavelmente você saiu da aba ou fechou a consulta menos de dois segundos depois da última tecla, antes do salvamento automático disparar. A outra possibilidade é falha na gravação: nesse caso aparece a mensagem Erro ao salvar anotações e o texto volta ao último estado salvo. Clicar em Salvar antes de sair evita os dois casos.

Dá para formatar o texto das anotações com negrito e listas?

Sim. Os dois campos são editores de texto formatado, com a mesma barra de ferramentas: Negrito, Itálico, Sublinhado, Título, Subtítulo, Lista, Lista Numerada, Checklist, Linha Divisória, Desfazer e Refazer. A Checklist é clicável, o que é útil no retorno para marcar a adesão durante a conversa.

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